利辛县2015年度新型农村合作医疗统筹补偿方案

利辛快讯

利辛县2015年度新型农村合作医疗

统筹补偿方案

一、指导思想
贯彻落实安徽省卫生和计划生育委员会《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(卫农秘〔2014〕484号)精神,引导参合农民在县域内就诊住院，着力控制过度医疗和医药费用不合理增长，进一步提升新农合基金使用效能。
二、基本原则
（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故（除省卫计委规定的“计生特殊困难家庭补偿”外）、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：
（一）当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
（二）门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
（三）大病保险基金。原则上按5%左右安排，大病保险补偿政策另文规定。
（四）医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、 门诊诊察费新农合支付政策另文规定。
（五）住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金），即扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。
四、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县级人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿
1.省内普通住院补偿
（1）起付线设置
Ⅰ类医疗机构住院起付线=该医疗机构次均住院医药费用×15%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。如按公式计算的某些Ⅰ类医疗机构的起付线低于150元，按150元设置其起付线。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线由省卫生计生委农合办统一计算公布。
多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。免起付线患者补偿不受起付线限制。
五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。
恶性肿瘤等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。
（2）补偿比例
实行Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构按费用分段补偿。在继续保留起付线的前提下，设置分段值，将起付线以上的可补偿费用按分段值分成低费用段与高费用段，分段计算补偿额。Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构分段值分别取500元、1000元。在Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构类别
补偿比例
起付线以下
起付线至分段值
（低比例段）
分段值以上
（高比例段）
Ⅰ类
0%
55%
90%
Ⅱ类
0%
55%
85%
   在Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
各类主要所指
城市一级二级医院
城市三级医院
被处罚的医院
起付线以上报销比例
75%
70%
55%
注：于统筹地区即时结报的省内定点医院住院，对“国家基本药物（2012版）”和 “安徽省补充药品”中的所有药品费用及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目费用的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。‚非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。ƒ在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
（3）住院保底补偿
参合农民在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类定点医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，按补偿办法测算后，如果参合患者实际补偿金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照分段保底补偿比例给予补偿。在计算参合患者保底补偿金额前，应从总费用中扣除起付线后，再乘以对应的保底补偿比例。在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。各费用段的保底补偿比例：
住院费用段
5万元以下部分
5--10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
40%
50%
60%
（4）封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为25万元。
2.省外普通住院补偿
（1）在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。政策范围内医药费用补偿比例参照本县Ⅳ类医疗机构政策性报销比例70%执行。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。
（2）在省外预警医院住院，起付线5000元，按总费用减去起付线后的剩余费用的20% 予以补偿，封顶线1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。省外预警医院住院不执行保底补偿政策。
（二）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含手术产）实行定额补助，补助标准为500元。参合产妇在县内定点医疗机构分娩合并症、并发症产生的费用，对其总医疗费3000元以上的部分按45%的比例予以补偿，同时享受定额补助；参合产妇在县外定点医疗机构分娩合并症、并发症产生的医疗费用，对其总医疗费用5000元以上的部分按45%比例予以补偿，同时享受定额补助。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。
（四）意外伤害住院补偿
1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。
2.对≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害、无责任的摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤意外伤害、在校学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明），参照同类别医院普通住院补偿政策执行。
3.对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害以及其他情形的无责任意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度补偿封顶3万元，不实行保底补偿。
4.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
5.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。意外伤害补偿实行打卡发放。
6.兑付意外伤害住院补偿款之前,由乡镇农合站经办人员对有无他方责任进行调查，对拟符合补偿条件患者，在其户口所在地乡镇、村、自然庄公示一个月，对无异议无举报的意外伤害，乡镇农合站经办人员在《新农合意外伤害住院申请补偿登记表》签署调查和公示结果，交患者到所在地乡镇卫生院办理补偿。
六、门诊补偿
（一）普通门诊补偿
参合农民在乡镇、村定点医疗机构单次普通门诊医药可补偿费用（不含一般诊疗费），按55％的比例予以补偿。乡级门诊费用单次补偿封顶30元，村级门诊费用单次补偿封顶15元，以户为单位，累计年报销总额封顶线为全户参合人数乘以120元。补偿封顶后，参合农民再次就诊只允许收取患者自付部分的一般诊疗费。
2015年以乡镇为单位实行门诊统筹总额预算管理，门诊统筹补偿方案由县卫生局另行制定。
（二）普通大额门诊补偿
对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、单方复方均不可报销的中药饮片费用)当年度累计达到1000元以上,按实际补偿比35%予以补偿,年度封顶10000元。
（三）普通慢性病门诊补偿
普通慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，全年累计封顶线为每人4000元。慢性病门诊治疗每次购药原则上不得超过两个月的用量。
普通慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、结核病、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、股骨头坏死、前列腺炎、强直性脊柱炎等。
上述普通慢性病门诊费用是指针对该病必须（或专用）的新农合目录内药品、检查和治疗项目的费用。
（四）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、重症肌无力、系统性红斑狼疮等。
上述特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，特殊慢性病的门诊费用不得按普通慢性病补偿比例补偿。
（五）意外伤害门诊补偿
对无责任意外伤害或经调查无法判定有无责任的意外伤害门诊治疗产生的医疗费用按实际补偿比30%予以补偿，年度封顶3000元。
（六）因动物咬伤、抓伤注射疫苗产生的门诊补偿
因动物咬伤、抓伤注射疫苗产生的门诊补偿费用，每人每年定额补偿100元。
七、其他补偿规定
（一）新生儿出生当年，在父母均参合的前提下，自动获取参合资格并享受同等新农合补偿待遇，补偿前须凭《出生医学证明》将患者身份信息录入新农合参合信息系统。
（二）对计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。
指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。
（三）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
（四）新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。
（五）非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
（六）原发性不孕不育患者住院产生的医疗费用，起付线5000元，按总费用减去起付线后的剩余费用的20% 予以补偿；继发性不孕不育患者住院产生的医疗费用参照同类别医院普通住院补偿政策执行。
（七）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
（八）院外检查补偿。患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
（九）院前检查补偿。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、与本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
（十）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，每具上肢假肢为1700元。参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待；同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销（本县内在校学生除外）；获得慈善机构赞助医疗费用的参合患者，凭医药费用发票原件申请补偿，但赞助费用与农合补偿费用之和不得超过本次住院医疗总费用。
八、加强基金使用效能管理
（一）加强三费过快上涨控制管理。各级各类定点医疗机构须严格控制2015年次均“三费”同比涨幅。实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅应控制在5%以内,未实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅应控制在8%以内（县域外住院病人数占全县住院病人总数的比重明显下降的情形下，对县级医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽2个百分点）。超过控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。
扣减计算办法如下：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅5或8）%×2015年度（或某季度）该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2015年度（或某季度）次均三费。
按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构2015年度次均“三费”同比涨幅由省卫生计生委农合办按季度统一公布。
（二）完善免起付线住院患者比例控制管理办法。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。
年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。
Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫生计生委农合办按季度统一公布。
九、加强对盲目流向省外医疗机构住院现象的导控
病人在省外医疗机构住院的，符合以下三类情况之一，方可维持《2015版方案》中的省外住院补偿比例。
（一）在省外医院就诊住院前3个月或当年内,因同一疾病在当地县级医院或省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录的。
（二）因急诊、急救，在事发地所在医院住院的。
（三）在省外务工或在省外常住人员就地住院的，须提供下列证据性材料之一:用工单位出具的证明、暂住证、营业执照、房产证、经中介组织验印的长期租房合同。凡不符合以上情况在省外医疗机构住院的，按《2015版方案》规定的补偿比例及保底补偿比例的基础上下降20个百分点。
十、新农合基金补偿范围
新农合基金对以下医疗费用予以补偿：参合患者在定点医疗服务机构住院期间发生的符合《安徽省新型农村合作医疗用药目录》的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费，有明确输血指征的输血费等；支付部分费用的特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等。
特殊检查是指利用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、单光及发射电子计算扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机，核磁共振、电子胃镜、彩色多普勒仪等设备进行的检查。
特殊治疗是指高压氧舱、体外震波碎石、器官移植、安装心脏起搏器、各种补片、医疗直线加速器、人工关节、人工晶体等高收费医疗项目。
十一、新农合基金不予补偿范围
（一）定点医疗机构超范围执业产生的医疗费用新农合基金不予支付补偿，由医疗机构承担。
（二）挂号费、病历工本费、院外会诊费、差旅费、招待费、生活补助费、出诊费、就诊或转诊交通费、空调费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等。
（三）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等产生的医药费用，超标准病房的费用，交通肇事(含乡村道路)、安全生产事故、医疗事故及医疗纠纷等产生的医药费用。
（四）计划生育相关手术及后遗症、并发症医疗费用，职业病、医学美容医药费，滋补营养品支出。
（五）各类器官或组织移植的人类器官源或组织源、基因诊断、戒毒治疗、家庭病床、非基本医疗支出等费用。
（六）挂床住院或不符合住院条件而住院的诊疗费用。
（七）洗牙、镶牙、验光、配镜、非功能性所需的手术矫形产生的医药费用。
（八）微波、红外线（红光）等热疗和理疗项目；二级以下（含二级）民营医疗机构开展的Leep刀（宫颈环切术）、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等手术治疗产生的费用。
（九）应用正电子发射断层装置PET-CT、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗费用。
（十）特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医疗费用。
（十一）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
十二、参合患者就医和医药费用补偿程序
（一）参合患者带身份证须首选县内定点医疗机构就诊；因县内定点医院达不到收治能力需转往上一级医院治疗的，原则上应转到二级以上定点医疗机构。县农合局要创造条件开展转诊转院网上登记备案制度，确保县外就诊人次回归到合理比例。
（二）医药费用补偿程序
1.普通门诊补偿。参合患者在乡、村定点医疗机构就诊时所发生的门诊医药费用,由定点医疗机构直接减免,定点医疗机构负责打印《门诊医药费用补偿逐人登记表》和补偿票据，每月到县农合局审核报销一次。
2.普通大额门诊补偿。对个人在县外二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）当年度累计达到1000元以上，凭身份证、户口簿、 本户《粮补卡》、电脑打印的医疗费用发票、费用清单、门诊病历或医疗诊断证明，到户口所在乡镇卫生院办理报销补偿。
对个人在县内二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）当年度累计达到1000元以上，凭身份证、户口簿、电脑打印的医疗费用发票、费用清单、门诊病历或医疗诊断证明，到就诊医院办理即时补偿。
3.慢性病门诊补偿。慢性病患者在县内定点医院门诊治疗费用先由个人支付，可以凭身份证、户口簿、《慢性病就诊证》、电脑打印的医疗费用发票、费用清单等材料到就诊医院农合科即时结算，也可累计半年结报一次。
慢性病患者在县外定点医疗机构门诊治疗费用凭身份证、户口簿、《慢性病就诊证》、本户《粮补卡》、电脑打印的医疗费用发票、用药清单等材料到户口所在地乡镇卫生院农合科初审上报，县农合局审核后打卡发放。
特殊慢性病患者在县外定点医疗机构门诊治疗费用凭身份证、户口簿、《特殊慢性病就诊证》、本户《粮补卡》、门诊病历或医疗诊断证明、电脑打印的医疗费用发票、用药清单等材料到户口所在地乡镇定点医院农合科初审上报，县农合局审核后打卡发放。
4.意外伤害门诊补偿。患者必须提供完整的原始门诊医药费用发票、费用清单、门诊病历或诊断证明、身份证、户口簿、本户《粮补卡》，并提供经乡镇农合站经办人员签署调查和公示结果的《新农合意外伤害住院补偿申请表》。
5.动物咬伤、抓伤注射疫苗门诊补偿。患者必须提供完整的原始门诊医药费用发票、费用清单、门诊病历或诊断证明、身份证、户口簿。
6.住院分娩补偿。参合孕妇住院分娩办理定额补偿时，须出具身份证、户口簿、出院小结、分娩记录或《医学出生证明》等相关材料。
7.意外伤害住院补偿。患者必须提供完整的原始医药费用发票、费用清单、出院小结、病历复印件（加盖公章）、身份证、户口簿、本户《粮补卡》，并提供经乡镇农合站经办人员签署调查和公示结果的《新农合意外伤害住院补偿申请表》。
8.县内普通住院补偿。参合人员在县内定点医疗机构出院手续办理结束后，凭身份证、户口簿、电脑打印的住院医药费用发票、出院小结、费用清单等材料到定点医疗机构合管科即时办理补偿（民营医疗机构不实行即时结报）。
9.县外普通住院补偿。参合患者因病情需要转往县外治疗的，原则上应转到二级以上定点医疗机构就诊。在省内即时结报医院就诊，出院时即可结报；在非即时结报医院就诊治疗终结后,携带身份证、户口簿 、本户《粮补卡》、电脑打印发票、出院小结、费用清单原件等材料到所在乡镇卫生院办理报销补偿，由乡镇卫生院初审后上报，经县农合局复审确认后打卡补偿。
参合患者因经商或务工在县外定点医疗机构住院的，治疗终结后，携带身份证、户口簿 、本户《粮补卡》、电脑打印发票、出院小结、费用清单原件等材料到所在乡镇卫生院办理报销补偿，由乡镇卫生医院初审，经县农合局复审确认后打卡补偿。
10.参合农民因病在县外住院治疗产生的医疗费用，要在出院后三个月内按规定办理补偿，逾期原则上不再给予补偿。
11.经办机构及定点医疗机构要加大信息化建设的投入，积极做好与省县农合信息平台对接并实时上传医疗费用和补偿信息，规范补偿流程，统一补偿手续，提高工作效率，确保补偿及时、公平、公正。
12.县财政局、农合局、各定点医疗机构之间要定期对账、按月做账，切实做到票据齐全、手续完备、账账相符、账实相符。
十三、定点医疗机构服务与管理
县农合局与定点医疗机构签订服务协议书，明确双方的责任、权利和义务。县卫生局每年要对全县定点医疗机构进行年度校验；对校验不合格或不严格履行协议且违规情况严重的，由县卫生局暂停或取消其定点医疗机构资格。
（一）切实提高患者的实际补偿比例，严格控制次均费用的不合理增长。县内定点医疗机构可报费用比例不得低于95%，乡镇卫生院、村卫生室不得使用目录外药品。
（二）参合患者凭身份证、户口簿在本县范围内可合理选择定点医疗机构就医，按规定享受相应补偿待遇。医护人员不得弄虚作假，虚开或涂改医药费票据或病历、处方、检查治疗报告单等有关医疗文书。
（三）参合农民因病住院治疗时，医务人员必须认真核查患者的身份证、户口簿，填写《参合农民住院通知书》，严防未参合病人冒名顶替报销补偿。
（四）定点医疗机构对参合患者的就诊资料要单独管理，分类造册建档，以备统计、分析、总结、检查。
（五）县农合局要对各定点医院上报的参合患者补偿卷宗认真进行审核,对违规补偿费用,在与定点医疗机构结算时予以扣除。
（六）各定点医疗机构要严格落实目录外药品使用经病人家属签字同意制度，对补偿政策、目录内药品价格、诊疗服务项目及价格、补偿办理程序和为民服务承诺制度等进行公示，及时为参合病人提供住院病历、出院小结、费用发票、医疗费用清单及办理住院补偿所需复印的有关证件，切实为群众提供便利、快捷、优质的服务。
（七）定点医疗机构要强化内部管理，加强医风医德教育，切实做到因病施治、合理检查、合理用药。
（八）定点医疗机构要严格执行上级有关部门的价格规定，自觉接受有关部门对其药品销售价格、医疗服务等方面的监督检查。
十四、奖惩
（一）县政府把新农合工作纳入年度综合评比考核内容，对新农合工作成绩突出的单位和个人予以表彰奖励。
（二）县新农合主管部门要设立新农合违法违规举报电话、电子邮箱，对实名举报有功者予以表彰奖励。追回补偿金额在一万元以下的，奖励500元；追回补偿金额在一万元以上的，奖励1000元。
（三）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，县新农合主管部门对其进行通报批评，扣除违规补偿基金，并按有关法律法规给予经济处罚，限期整顿直至取消定点资格；情节严重构成犯罪的，移交司法部门处理。
1.使用目录外药品未经病人签字同意或超范围执业产生的医药费用，造成医患纠纷和基金流失的；
2.不严格执行农合按病种付费补偿政策，诱骗住院病人在住院期间到门诊做大型检查或到门诊购药和院外购药的；
3.不严格执行物价部门规定收费项目和标准，擅自提高收费标准、增加收费项目或分解收费、重复收费等乱收费的；
4.提供虚假医疗费用票据、各种医疗证明、病历和处方的；
5.符合按病种付费篡换病种而不执行按病种付费或分解住院、虚构住院人次隐瞒次均住院费用的；
6.不认真核实住院病人身份，将非参合病人转换为参合病人，导致冒名顶替领取补偿，造成农合基金损失的；
7.将自费药品、材料或生活用品变换成可报销药品的；
8.开大处方、重复检查或提供不必要检查项目，提供不需要的服务项目，开搭车药等行为的；
9.次均住院费用（月住院病人医疗总费用÷月住院总人次）超出控制指标，造成农合资金支出浪费的。
（四）县农合局、乡镇合管站、定点医疗机构合管科工作人员有下列行为之一的，给予通报批评直至行政处分；使合作医疗基金受到损失的，追回违规补偿金，情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理。
1.意外伤害补偿、大额医疗费用补偿不履行调查核实程序，签字提供虚假证明材料，造成合作医疗基金损失的；
2.审核医疗费用票据时，徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；
3.利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；
4.贪污挪用合作医疗基金的；
5.其他违反合作医疗管理规定的。
（五）参合农民必须遵守合作医疗管理规定，不得弄虚作假骗取农合补偿款。有下列行为之一的，一经查实，除追回补偿资金外，按有关法律法规给予经济处罚，情节严重构成犯罪的，移交司法部门处理。
1.将本人合作医疗卡转借他人使用的；
2.使用他人证件冒名就诊报销的；
3.提供虚假医疗收费票据，骗取医疗费用补偿的；
4.从定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或变换物品的；
5.不严格遵守合作医疗补偿程序，造成医疗费用报销纠纷而无理取闹的；
6.私自涂改医药费收据、病历和处方,授意医护人员作假的；
7.其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
十五、附则
（一）本方案由县农合局负责解释。
（二）本方案自2015年1月1日起施行，有效期为一年。以前发布的有关新型农村合作医疗补偿文件与本方案有抵触的,以本方案为准。